L’AGOPUNTURA:

ASPETTI PECULIARI

E PROBLEMATICHE MEDICO-LEGALI


Umberto Genovese
Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni della Universita' degli Studi di Milano (Direttore Prof. A. Farneti)

Gabriella Favale
Medico Chirurgo - Agopuntore - Diplomata Scuola di Medicina Tradizionale Cinese So-Wen, Milano
 

RIASSUNTO
Vengono considerate le caratteristiche peculiari della Medicina Tradizionale Cinese e le differenze fra questa e la biomedicina, nonche’ gli aspetti di entrambe utili al progredire delle prestazioni e pertanto ad una migliore tutela del paziente.
Recenti inchieste hanno confermato l’esigenza di chi esegue questa pratica di ampliare ed approfondire costantemente le proprie conoscenze, anche in ambito normativo e legislativo. E’ stato pertanto fornito un completo quadro dell’attuale situazione in Italia, affrontando inoltre le principali problematiche medico-legali.

SUMMARY
The most important features of Traditional Chinese Medicine and the differences between it and the biomedicine have been considered, as well as the aspects of both which are useful to improve the level of medical assistence and therefore useful to better protect the patient.
Recent investigations confirmed the need to extend the knowledge in terms of norms and regulations. It has been described a complete picture of the present situation in Italy, dealing with the main medical-legal problems.
 

PAROLE CHIAVE
Agopuntura, visione olistica, medicina legale, responsabilità professionale.

KEYWORDS
Acupuncure, olistic view, forensic medicine, professional responsibility

- § -
 

La medicina scientifica moderna non potrà estendersi in tutto il nostro pianeta ... per motivi connessi all’elevato numero di gruppi etnici ed all’elevatissimo numero di culture talora millenarie ... per cui le medicine tradizionali sono e rimarranno senza dubbio la principale e forse unica forma di cura delle malattie per centinaia di milioni di individui”.
Stepan J. Medicine traditionneles ed Medicine paralleles: étude de legislation comparee, Réc. intern. de Legisl. san. XXXVI, 302, 1985
 

Già nel maggio 1977 l’OMS aveva invitato “i Governi interessati a riconoscere un’importanza adeguata all’impiego dei sistemi di Medicina Tradizionale nei rispettivi Paesi secondo un’appropriata regolamentazione nel contesto dei propri servizi sanitari”.
In Italia, da un punto di vista legislativo, normativo sanitario ed universitario ben poco é stato predisposto ed ancor meno effettuato, eppure nella nostra Nazione é possibile stimare circa 15.000 agopuntori, ai quali si rivolge annualmente circa il 4% della popolazione, mentre il 20% di questa ne ha fatto ricorso almeno una volta nella vita (1).
I motivi che spingono questi pazienti ad una scelta alternativa sono molteplici: l’esigenza di un maggior contatto umano con il terapeuta, la possibilità di una partecipazione attiva al trattamento, il minor numero di effetti collaterali, possedendo inoltre questa metodica una efficacia globale per più del 50 % delle patologie (2).
La biomedicina sembra rivolgere maggiormente il suo interesse alla cura del corpo, più che della persona, parcellizzando il sapere medico a tal punto che il rassicurante, e  terapeutico, rapporto medico-paziente è andato quasi completamente perduto: solo qualche mese or sono Luigi Allegra (3) notava che il geometrico crescere del sapere scientifico e del relativo sviluppo specialistico rischia di far perdere quella visione di insieme necessaria nelle sempre più frequenti polipatologie.
La caratteristica più importante dell’agopuntura, viceversa, è il recupero della visione olistica dell’uomo e la maggior umanità del rapporto medico-paziente, così che l’uomo rimanga il centro e non la periferia della ricerca.
Realtà dunque diverse e lontane, ma non così tanto, visto che Capra nel 1988 e Zukav nel 1994 (4) hanno dimostrato che l’energetica orientale applica le stesse regole dell’elettricità, del magnetismo e del modello atomico del sapere moderno.
Dal Consensus Development Conference on Acupuncture (Novembre 1997 a Bethesda Maryland) sono altresì emerse differenze radicali fra la biomedicina e la medicina cinese: la prima è riduzionista, meccanicistica, interventista, quantitativa, orientata alle malattie, digitale. La seconda è olistica, empirica/pratica, ristorativa, qualitativa, orientata alla prevenzione, analogica. Tuttavia si è giunti alla conclusione che non esistono plurime medicine, bensì una sola con diverse modalità operative e spetta al medico saperle confrontare ed eventualmente confluire tra loro.
Dalla medicina occidentale, quella cinese può apprendere il rigore e la ripetitività della ricerca e la biomedicina da quella cinese l’aderire maggiormente alle reali aspettative del paziente, a questo punto “la sfida per l’agopuntura non è solo quella di inserirsi nel corpus della scienza biomedica, ma di fornire i motivi di ripensamento per la medicina, ricomponendo quella visione unitaria dell’uomo che fu propria degli antichi cultori” (5).
Dai risultati di due inchieste su medici operanti nella terapia non convenzionale, una a Milano (6) (condotto dal Centro di Medicine Naturali dell’Università), l’altra a Brescia (7) (dall’Ordine dei Medici), emerge che la maggior parte degli operatori sono medici, ha una o più specialità, ha un’età superiore ai 40 anni e risiede al nord, risulta diplomato in questa disciplina dopo la laurea, frequenta congressi ed ha un pessimo rapporto con il proprio Ordine dei Medici.
Da questa ricerca emerge indiscutibilmente l’esigenza da parte di chi pratica l’agopuntura non solo di un costante aggiornamento specialistico, ma anche di tutele e di regole normative e legislative.
Queste ultime e le problematiche ad esse connesse verranno di seguito affrontate dallo specialista in medicina legale.
Come più sopra sottolineato risulta ormai nota e riconosciuta anche nel nostro Paese l’utilità terapeutica di tale metodica in ambiti precisi della patologia sia come terapia d’elezione, sia in sostituzione ovvero in associazione a trattamenti della Medicina “scientifica”.
Anche se nel nostro Paese non esiste una definizione legislativa di Medicina, ne’ tanto meno di Medico, di quella in ogni caso si deve ritenere far parte l’agopuntura e da quest’ultimo deve essere praticata; infatti “l’agopuntura rientra nella più ampia categoria della professione medica e presuppone l’abilitazione a tale professione sia per la fase antecedente, sia per quella susseguente al suo esercizio. Ne consegue che chi esercita l’agopuntura senza avere ottenuto la laurea in medicina commette il reato di cui all’art. 348 c.p., la cui funzione giuridica é la tutela della salute pubblica ... Poiché l’obiettività giuridica del reato é la tutela della salute pubblica, l’applicazione di qualsiasi mezzo curativo, comunque eseguito, non può essere consentita a persone sprovviste delle necessarie cognizioni tecnico-scientifiche, specie quando si tratti di mezzi che incautamente o maldestramente adoperati possono arrecare danno all’organismo umano” (Corte di Cassazione, 19 luglio 1982).
Tale sentenza giungeva come risposta a quella pronunciata dal Tribunale di Perugia  il 16.02.1981 in cui si affermava che “la professione sanitaria é quella che comprende le attività diagnostico-curative facenti parte dell’ordinamento degli studi in Medicina. Le attività esercitate dai ‘guaritori’ non costituiscono oggetto di insegnamento da parte dell’Università ne’ oggetto di verifica in sede di esami di Stato e poiché non rientrano nella professione medica, l’esercizio di esse non costituisce esercizio professionale abusivo. Del pari l’agopuntura é prestazione affatto sconosciuta nell’ordinamento universitario italiano onde il suo esercizio, allo stato della legislazione, non equivale ad esercizio della professione medico-chirurgica”.
A tale giudizio che limitava il “contenuto” della professione medica al solo programma di studio universitario verificato dall’esame di abilitazione, cosi’ da dimenticare la quotidiana evoluzione del sapere e delle metodiche scientifiche, e consentiva implicitamente a chiunque di praticare cure di qualsiasi genere, anche non testate ed implicitamente pericolose, purché diverse da quelli convezionali, la Cassazione rispondeva alzando dei paletti obbligatori per l’esercizio delle pratiche curative, affidandolo solamente a colui che é medico abilitato, e ribadendo che la finalità della professione medica é la tutela della salute e non già i mezzi utilizzati, che possono migliorare, modificarsi ed addirittura variare con il tempo (l’esercizio della medicina, che “é vietato senza il relativo titolo abilitativo, si estrinseca nella diagnosi delle malattie e nella prescrizione e somministrazione di rimedi che possono consistere in qualsiasi mezzo, anche diversi fra quelli generalmente praticati, essendo l’arte medica caratterizzata non dalla natura del mezzo di cura ma dallo scopo di curare gli infermi”).
D’altra parte la nostra Costituzione tutela la salute come fondamentale diritto del cittadino, nonché interesse della collettivita’ (art. 32) ed il Servizio Sanitario Nazionale rende operante questo principio (L. 23.12.1978, n. 833, art. 1) sotto la sorveglianza dello Stato che vieta l’esericizio della professione medica ai non abilitati (art. 100 RD n 1265/1934, art. 33 Costituzione), obbliga l’iscrizione in appositi albi (art 2229 C.C.), ordinando gli studi per il conseguimento della laurea in Medicina (DPR 96/1986), e punisce appunto l’esercizio abusivo di chi non ha conseguito l’apposita abilitazione (art 348 C.p.).
A tale ultimo proposito il Codice di Deontologia medica del 1998 riconoscendo al medico “autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico” e specificando che “le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche ... sempre perseguendo il beneficio del paziente” (art. 12), segnala che “la potestà di scelta di pratiche non convenzionali nel rispetto del decoro e della dignità della professione si esprime nell’esclusivo ambito della diretta e non delegabile responsabilità professionale, fermo restando, comunque, che qualsiasi terapia non convenzionale, non deve sottrarre il cittadino a specifici trattamenti di comprovata efficacia e richiede l’acquisizione del consenso” (art. 13).
Su tale tema, il Ministero della Sanità, “forte” della citata sentenza della Corte di Cassazione, non ha fatto altro che comunicare che quest’ultima aveva sancito “che la pratica dell’agopuntura é’ atto medico, riservato quindi a coloro che sono in possesso dell’abilitazione all’esercizio della professione di medico chirurgo”  (Circolare N. 17 del 28 Febbraio 1984), invitando gli “Assesorati a vigilare, nell’ambito delle competenze istituzionali, affinché l’esercizio dell’agopuntura sia ispirato al rispetto della sentenza della Corte di Cassazione”. Non sono state pertanto indicate chiare linee guida, ovvero stilati programmi che consentano di diffondere idoneamente l’insegnamento di tali pratiche e soprattutto di controllarne l’idonea esecuzione da parte dei medici che in esse si cimentano. Si é pertanto ancora lontani dal vedere, non solo attuata, ma anche solo elaborata una normativa quale ad esempio quella in vigore nello Stato dalla Florida già dal 1980 (“Regolamento per l’agopuntura”, Legge del 25 Giugno 1980, n. 168, Cap.389), in cui non solo si definisce cosa si intende per agopuntura (“infissione di aghi nel corpo umano o il trattamento di specifiche aree cutanee con il calore, con l’elettricità o con altri mezzi al fine di regolare l’equilibrio ed il funzionamento del corpo”), ma si precisano anche sistemi di controllo della qualità delle prestazioni (“le cliniche d’agopuntura devono essere ispezionate almeno una volta all’anno a cura del Dipartimento della Sanità per valutare le prestazioni da esse fornite ed i loro effetti sulla salute e sulla incolumità della persona”).
A dire il vero finora non sono state poche le proposte di Legge per il riconoscimento e l’organizzazione delle “Medicine alternative” (8) e neppure le iniziative degli Ordini dei Medici di alcune città (9) e risulta costante l’impegno di diverse Università di proporre Corsi di Perfezionamento sempre più approfonditi e completi, con interventi anche multidisciplinari; ad esempio in quello del 1999 organizzato dalla Facolta’ di Medicina e Chirurgia dell’Universita’ di Milano sono stati inseriti specifici moduli di medicina legale.
Ed é senz’altro in questa ultima direzione che occorre orientarsi, così come anche indicato, nella maggio 1997, dal Parlamento Europeo nella “Risoluzione sullo statuto delle Medicine non convenzionali”, in cui si sollecita un impegno unversitario nella ricerca e nella preparazione specifica dei laureati in alcune di queste pratiche, tra cui appunto l’agopuntura (10).
Ciò a conferma dell’orientamento medico-legale da tempo già adottato a riguardo dell’esercizio di detta disciplina: l’agopuntura deve essere eseguita da medici abilitati, ma che abbiano comunque acquisito specifiche conoscenze in materia (11).
L’efficacia di terapie consimili, che tra l’altro in alcuni casi falliscono o non raggiungono risultati ottimali lontani dalla realtà culturale e religiosa del Paese in cui sono nate e si sono affermate, verrà in ogni caso valutata dai pazienti con i canoni tipici della società in cui queste vengono di volta in volta applicate, fermo restando ovviamente il principio della “diretta e non delegabile responsabilità professionale”.
Come noto gli aspetti della colpa professionale sono individuabili nella imperizia, nella negligenza, nella  imprudenza e nella inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline; in Italia, da un passato remoto (1950-1970) in cui vigeva una “larghezza di vedute e comprensione” nei confronti di un “particolare” contratto d’opera intellettuale (infatti il sanitario, assumendo l’incarico, si impegna a prestare la propria opera intellettuale per raggiungere il risultato sperato, ma non a conseguirlo), si é giunti, attraverso un passato prossimo (1970-1985) contraddistinto dall’introduzione della differenza tra casi di addebito consistenti in imperizia ed altri fondati su rilievi di negligenza od imprudenza, al presente (dal 1985 ad oggi) caratterizzato dalla sempre maggiore e completa partecipazione del paziente nella scelta delle indagini e dei trattamenti proposti dai sanitari, tradottasi nella indispensabilita’ di un idoneo “consenso informato” a qualsiasi atto medico, ma anche nel crescente interesse della magistratura nel cercare di individuare nella diagnosi, nella prognosi, nella terapia, nella mancata previsione e nella riabilitazione, momenti di colpa professionale di una categoria che forse non ha saputo ben gestire nel tempo il ruolo di primaria importanza, e forse anche “sacrale”, affidatogli dalla società.
Per quanto attiene all’agopuntura, ma anche a tutte le terapie non convezionali in genere, il problema di fondo risulta essere connesso in particolare con la diagnosi della forma patologica da trattare. Diagnosi che dovrà essere assolutamente raggiunta prima di attuare qualsivoglia trattamento, mediante indagini semeiotiche, laboratoristiche e strumentali tipiche della Medicina Scientifica, ma alle quali non é possibile rinunciare nella nostra, come in altre Società. In tema di responsabilità professionale, infatti, il giudizio del momento diagnostico, ma anche di quello terapeutico, avra’ inevitabilmente come riferimento la preparazione normalmente attesa in un medico (generico o specialista) “medio”, nel preciso periodo storico e nella specifica Società in cui egli professa. Ovviamente anche per chi esercita l’agopuntura valgono i principi che regolano gli attuali orientamenti in ambito di responsabilità professionale e soprattutto risulterà prioritario essere in grado di dimostrare di aver esaurientemente “informato” il paziente delle caratteristiche e dei fini del trattamento proposto, avendogli illustrato adeguatamente le altre diverse possibilità terapeutiche disponibili mediante un confronto critico con la metodica che si intende attuare, così che egli possa scegliere consapevolmente di sottoporsi o meno a questa. Si dovrà inoltre tenere presente l’ipotesi, di non infrequente riscontro in tema di responsabilità professionale per terapie non convenzionali, che l’applicazione erronea di queste possa impedire o ritardare l’esecuzione di un più idoneo ed efficace trattamento, così da determinare un danno al paziente impedendogli la guarigione, ovvero posticipandogliela.
Non bisogna infatti dimenticare che il medico “ha da sempre piena libertà di scegliere il percorso diagnostico e il trattamento curativo che ritiene più indicato nel singolo caso: può quindi optare anche per una medicina non convenzionale con i limiti pero’ di non dimenticare quanto appreso durante gli studi universitari e quanto il progresso scientifico costantemente introduce di nuovo nella medicina; quindi autonomia sì, libertà di scelta sì, ma con il temperamento del rapporto benefici/rischi per il malato” (12)
Oltre alle problematiche inerenti alla formulazione di un corretto giudizio diagnostico vi sono quelle correlate con la valutazione dei rischi connessi con la pratica e la peculiare localizzazione di alcuni punti ( “ad alto rischio” e “a particolare attenzione”), nonché con la capacità di porre rimedio ad eventuali complicanze dipendenti dall’effettuazione della agopuntura e, a quest’ultimo proposito, si comprende ancor più il perché la giurisprudenza abbia ritenuto indispensabile la laurea e l’abilitazione in Medicina (Corte di Cassazione, 19 luglio 1982).
Infatti, la pericolosità intrinseca dell’agopuntura è senz’altro modesta, ma non  irrilevante. Se é vero che poche sono le controindicazioni (come nelle gravide) e le limitazioni (ad esempio nei defedati), è altrettanto vero che si possono verificare una serie di incidenti, più o meno prevedibili (ma anche del tutto imprevedibili) ed in alcuni casi correlati ad errore del terapeuta: manifestazioni lipotimiche, spasmi muscolari, lesioni di organi interni per incongrue manovre (pneumotorace), ma anche per l’azione su punti “proibiti” (ad es. 9 dello stomaco e 2 del cuore), ad “alto rischio” (regione cervicale - es. lesioni midollari) e a “particolare attenzione” (regione del collo - es. stimolazione glomo carotideo), ematomi ed emorragie correlate alla “natura” della tecnica, infezioni locali, ma anche sistemiche, queste ultime in rapporto alla non corretta sterilizzazione degli aghi e dello strumentario, nonche’ alla non accurata anamnesi ed inoltre nevriti, flebiti, granuloma da corpo estraneo (13).
Appare da ultimo opportuno ricordare l’ormai indiscutibile necessarietà, per il medico che esercita tale attività (ma in generale per tutti i medici), di contrarre un’adeguata polizza assicurativa per il risarcimento del danno conseguente a colpa professionale. La scelta della suddetta tutela professionale dovrà avvenire mediante una studio accurato tra quanto offerto dal mercato assicurativo, cercando di personalizzare quanto più possibile il rischio, così che venga compreso, oltre a quello medico generico, anche quello inerente alla specifica pratica di agopuntore, e non trascurando di valutare l’entità del massimale assicurato e della copertura delle spese legali.
Quale conclusione a questo elaborato si ritiene infine di segnalare la convizione che coloro i quali praticano l’agopuntura, sostenendone la validità e l’efficacia, abbiano il dovere di individuare le conseguenze negative di una incongrua o difettosa sua applicazione mediante l’organizzazione di un programma di studi e ricerche multidisciplinare. Il consolidamento ed il successo di una pratica terapeutica si fonda infatti non sulla difesa ad oltranza di principi e risultati, ma sulla discussione critica di questi e sul loro confronto con quelli ottenuti con altre metodiche, “essendo l’arte medica caratterizzata non dalla natura del mezzo di cura ma dallo scopo di curare gli infermi”.

BIBLIOGRAFIA

1.        A. Liguori, Agopuntura, Il Nuovo Medico d’Italia, II, n.4, 1999

2.        Di Stanislao C.: Può la medicina cinese migliorare quella occidentale, Rivista Italiana di Agopuntura n.94

3.        Allegra L.: Scopi della ricerca attuale, Aria, Ambiente & Salute, 1998 Settembre, 1-4

4.        Zukav G.: La danza dei maestri Wu, ed. Corbaccio, Milano, 1994

5.        Rumsay A.: Acupuncture, Editorial, JAMA, 1998, 260 (27): 1189-1991.

6.        Vitale V.B.: Un’inchiesta su medici operanti nella terapia non convenzionale, Omeopatia oggi n.20, CSOA 1999 pag.47

7.        AA.VV.: Questionario sulla medicina non convenzionale, Rivista Italiana di Agopuntura n.95 pag.105

8.        F. Introna, Riflessioni sulle cosidette medicine alternative in rapporto alla medicina scientifica, Relazione alla “Riunione di studio sulle pratiche alternative”, FNOM-CeO, Roma 26.10.1996

9.        F. Introna, Tutela della salute, medicine alternative, esercizio abusivo di professione sanitaria, in Riv. It. Med. Leg., 6, 593, 1984

10.    F. Introna, Aspetti medico-legali della situazione italiana sulle medicine non convenzionali per il 3° millennio, Riv. It. Med. Leg., XXI, 1999

11.    I. Isalberti, S. Jourdan, P. Bertone, Prospettive medico-legali in tema di agopuntura cinese, Arch. Med. Leg. Assic., 4, 140, 1982

12.    A. Farneti, La Medicina non convenzionale: aspetti medico-legali, Relazione alla Giornata-Convegno “Le Medicine non convezionali”, P.A.T.-Milano, 17.10.1998

13.    D. Vasapollo, I problemi medico-legali nella pratica dell’agopuntura, Riv. It. Med. Leg., VI, 1984